考生编号

姓名

性别

出生年月

政治面貌

学习工作单位

职务

报考专业代码、专业名称

（请就该生思想政治、道德品质的现实表现、工作、学习等方面情况作说明）

负责人签名：（考生档案或工作所在单位的人事、政工部门用章）

年月日